پایش سلامت همکاران

فرم پایش واکسیناسیون جهادگران جهاددانشگاهی خراسان رضوی
  • 0
  • نام و نام خانوادگی*
    1
  • شماره ملی*
    2
  • شماره پرسنلی*
    3
  • شماره تلفن همراه*
    4
  • واکسیناسیون شما در کدام مرحله می باشد؟
    5
  • واکسن را دریافت نموده ام* در صورت دریافت واکسن موارد ذیل به طور کامل تمیل گردد
    6
  • تاریخ تزریق دوز اول*
    7
  • نام واکسن دوز اول*
    8
  • نام مرکز تزریق واکسن دوز اول:*
    9
  • تاریخ تزریق دوز دوم*
    10
  • نام واکسن تزریق دوم*
    11
  • نام مرکز تزریق واکسن دوز دوم*
    12
  • تاریخ تعیین شده دوز دوم*
    13
  • واکسن دریافت نکرده ام
    14
  • هم اکنون مشکوک به کرونا و یا در تماس با فرد کرونایی هستم*
    15
  • تزریق واکسن از سوی پزشک برای من منع گردیده است*
    16
  • هم اکنون مبتلا به کرونا هستم و یا از بهبودی کامل زمان کافی نگذشته است*
    17
  • تمایل به دریافت واکسن ندارم*
    18
  • لطفا فایل کارت واکسن و یا نسخه منع تزریق پزشک را آپلود نمایید.*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      19